ul.Muranowska 1
00 - 209  Warszawa
tel./fax  (22) 831 52 81
www.izbamedpol.pl
izba@izbamedpol.

IZBA GOSPODARCZA
MEDYCYNA POLSKA

DEKLARACJA przystąpienia
do Izby Gospodarczej Medycyna Polska

                                                                            .................... dn. .....................

1. Niniejszym deklaruję w imieniu własnym (reprezentowanej osoby prawnej) przystąpienie
    do Izby Gospodarczej Medycyna Polska z siedzibą w Warszawie.

2. Dane firmy:

  • Nazwa firmy................................
  • Adres........................................
  • Telefony...................................    Fax.....................................
  • e-mail.......................................
  • NIP..........................................    REGON................................
  • Nr ZOZ

Zatrudniony personel (liczba):

          - wyższy ................ średni ................ pomocniczy ................

3. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się przestrzegać postanowień statutu oraz
    uchwał i decyzji władz statutowych.

4. Deklaruję miesięczną składkę w wysokości ........... PLN.

5. Osoba zgłaszająca firmę:

  • Nazwisko i Imię ............................................................................
  • stanowisko w firmie .....................................................................
  • telefon bezpośredni .....................................................................

6. Załączniki:

  • zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru handlowego
  • opłata wpisowa 300,00 PLN na konto nr:

PKO SA Warszawa ul. Nowogrodzka 50,      05 1240 6218 1111 0000 4615 5951

 

                                                                       .................................................

                                                                            podpis i pieczęć zgłaszającego

REKOMENDACJE CZŁONKÓW IZBY:

 

..............................................                               .............................................

         data, podpis                                                                data, podpis

 

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA W POCZET CZŁONKÓW